Приложение № 2 к Временному порядку предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и томному надзору государственной услуги по организации проведения аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 06 ноября 2019 г. № 424

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в реестре аттестованных 
лиц

1.	Фамилия ____________
Имя ________________
Отчество ____________
2.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, государство)
__________________________________________________________________________
3.	Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________________
4.	Адрес места жительства, номер телефона
__________________________________________________________________________
5.	Адрес электронной почты (при наличии)
__________________________________________________________________________
6.	В соответствии с пунктом 25 Положения об аттестации в области промышленной безопасности промышленной безопасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 25 октября 2019 г. № 1365, прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в реестре атестованных лиц в связи с:
__________________________________________________________________________
(указать причину переоформления квалификационного удостоверения)

Приложение:
1.	_______________________________________________________________________
2.	_______________________________________________________________________

       «	  »	20	г.	              Подпись ____________